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Was ist ADHS?

Bei der Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) handelt es sich um ein situationsübergreifendes Muster von Auffälligkeiten, das meist in drei Verhaltensbereichen auftritt. Diese so genannten Kernsymptome der ADHS sind

• Unaufmerksamkeit (eingeschränkte Konzentrationsfähigkeit, eingeschränkte Daueraufmerksamkeit, erhöhte Ablenkbarkeit),
• Hyperaktivität (allgemeine grob- und feinmotorische Unruhe) und
• Impulsivität (mangelnde kognitive / emotionale Impulskontrolle).

Die Auffälligkeiten müssen außerdem:

• über das hinausgehen, was durch Alter und Entwicklungsstand des Betroffenen erklärbar wäre;
• eine bedeutsame psychosoziale Beeinträchtigung in mehr als einem Lebensbereich (z. B. in der Familie und in der Schule oder am Arbeitsplatz) verursachen;
• schon im Vorschulalter beobachtbar gewesen sein
• länger als 6 Monate bestehen.

Diese Kriterien für die Diagnose werden übereinstimmend von den beiden international anerkannten Klassifikationssystemen, dem ICD-10 der Weltgesundheitsorganisation und dem DSM-IV der American Psychiatric Association definiert. In beiden Klassifikationssystemen werden auch weitgehend übereinstimmend Operationalisierungen für die einzelnen Symptombereiche Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität vorgenommen.

Literatur

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Gibt es Subtypen von ADHS?

Die beiden international verbreiteten Klassifikationsschemata, das ICD-10 der Weltgesundheitsorganisation und das DSM-IV der American Psychiatric Association; unterscheiden sich kaum in der Definition der Kernsymptome von Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität.
Allerdings unterscheiden sich beide Klassifikationssysteme in der Definition der Diagnose auf der Basis dieser Kernsymptome:

• ICD-10 fordert in seinen klinischen Kriterien für die Diagnose einer einfachen Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (F90.0) eine beeinträchtigte Aufmerksamkeit und Hyperaktivität. In den Forschungskriterien von ICD-10 werden für diese Diagnose gefordert, dass mindestens 6 von 9 Symptomen von Unaufmerksamkeit, mindestens 3 von 5 Symptomen von Hyperaktivität und mindestens 1 von 4 Symptomen von Impulsivität vorliegen. Eine Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität kann unter F98.8 sonstige nicht näher bezeichnete Verhaltens- und emotionale Störung mit Beginn in der Kindheit und Jugend gestellt werden.

Sind zusätzlich Kriterien für die Diagnose einer Störung des Sozialverhaltens (d.h. aggressives oder dissoziales Verhalten) erfüllt, wird die Diagnose einer hyperkinetischen Störung des Sozialverhaltens (F90.1) gestellt.

• DSM-IV unterscheidet drei verschiedene Subgruppen der Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörung (ADHS):
• den kombinierten Typus (314.01; F90.0), bei dem sowohl Symptome von Unaufmerksamkeit (mindestens 6 von 9) als auch von Impulsivität / Hyperaktivität (mindestens 6 von 9) vorliegen müssen;
• den vorwiegend unaufmerksamen Typus (314.00; F98.8) bei dem Symptome von Unaufmerksamkeit (mindestens 6 von 9) vorliegen müssen, aber die Kriterien für Impulsivität / Hyperaktivität nicht voll erfüllt sind (weniger als 6 von 9);
• den vorwiegend hyperaktiv-impulsiven Typus (314.00; F98.8) bei dem Symptome von Impulsivität / Hyperaktivität  (mindestens 6 von 9) vorliegen müssen, aber die Kriterien für Unaufmerksamkeit nicht voll erfüllt sind (weniger als 6 von 9);
Außerdem kann nach DSM-IV bei Personen, die zum gegenwärtigen Zeitpunkt Symptome zeigen, aber nicht mehr alle Kriterien erfüllen die Spezifikation teilremittiert hinzugefügt werden, was bei Jugendlichen und Erwachsenen besonders hilfreich ist.

Die Unterscheidung von DSM-IV hat sich mittlerweile weitgehend durchgesetzt, vor allem die Differenzierung des kombinierten Typus vom vorwiegend unaufmerksamen Typus. Beide Subtypen lassen sich aber auch im ICD-10 kodieren.

Literatur

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Welche komorbiden Probleme treten auf?

Neben anderen psychischen Störungen (siehe Komorbidität) haben Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit der Diagnose einer ADHS gehäuft noch weitere Probleme:

• Schwierigkeiten in der Regulation eigener Gefühle
• Reduziertes Einfühlungsvermögen
• Distanzgemindertes Verhalten
• Klassenwiederholungen (in den USA bis zu 30%)
• Spezielle Formen der Beschulung (Förderschule, Integrationsstatus)
• Schulverweise
• Lernprobleme und geringere Schulbildung
• Höheres Unfallrisiko, auch als Fahrer im Straßenverkehr
• Einschlafstörungen
• Schlechte Handschrift (bis 60%)
• Beeinträchtigte Beziehungen zu Gleichaltrigen (50-70%)
• Beeinträchtigte Beziehungen zu Eltern und anderen Familienmitgliedern

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Gibt es Unterschiede zwischen HKS, ADHS und ADS?

Die Begriffe Hyperkinetische Störung (HKS), Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörung (ADHS) und Aufmerksamkeitsdefizitstörung (ADS) werden meist synonym benutzt.

• Der Begriff der Hyperkinetischen Störung stammt aus dem ICD-10 und hat in Deutschland eine längere Tradition. Mitunter wird damit die enge Definition von ICD-10 mit Auffälligkeiten in allen drei Symptombereichen Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität bzw. der kombinierte Typus von Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörung (ADHS) nach DSM-IV bezeichnet (siehe Subtypen von ADHS).
• Der Begriff der Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörung (ADHS) stammt aus dem DSM-IV und setzt sich auch in Deutschland zunehmend durch, weil er die verschiedenen Subtypen der Störung am besten abdeckt.
• Der Begriff der Aufmerksamkeitsdefizitstörung (ADS) stammt aus der älteren Fassung des amerikanischen Klassifikationssystems, dem DSM-IIIR und wird mitunter für den vorwiegend unaufmerksamen Typus der Störung benutzt (siehe Subtypen von ADHS).

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Ist ADHS eine psychische Störung?

Bei einer psychischen Störung geht es um Auffälligkeiten des Denkens, der Gefühle und des Handelns, die zu einer psychosozialen Beeinträchtigung führen. Bei ADHS sind alle genannten Bereiche betroffen, wenngleich das Störungsmuster von Person zu Person unterschiedlich gewichtet sein kann.

Wie bei allen psychischen Störungen können die Symptome von ADHS unterschiedlich stark ausgeprägt sein. Von einer Störung spricht man dann, wenn entsprechende Symptome vorhanden sind und eine Einschränkung in Alltagsfunktionen (z.B. in der schulischen oder beruflichen Leistungsfähigkeit oder in den zwischenmenschlichen Beziehungen) vorliegt.

Eine feste Grenzsetzung für eine Diagnose (z.B. ab einer bestimmten Zahl von Symptomen; siehe Subtypen) bei einem kontinuierlich verteilen Merkmal (Stärke der ADHS-Symptomatik) muss daher immer kritisch betrachtet werden. Es ist jedoch unzweifelhaft, dass eine starke Symptomausprägung eine erhebliche Störung darstellt und Krankheitswert hat. Aber auch Menschen mit Symptomausprägungen unterhalb der Diagnoseschwelle (im subklinischen Bereich) können an einer Einschränkung ihrer Alltagsfunktionen leiden und brauchen eine auf ihre Problematik abgestimmte Hilfe.

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Unterscheidet sich ADHS bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen?

ADHS beginnt immer im Vorschulalter und wird in der Regel spätestens im Einschulungsalter erkannt. Die Störung kann bis in das Erwachsenenalter hinein persistieren und auch bei Erwachsenen noch erhebliche Einschränkungen in ihrer beruflichen Leistungsfähigkeit und ihren zwischenmenschlichen Beziehungen hervorrufen und mit verschiedenen Gesundheitsrisiken (z.B. erhöhte Unfallgefahr) behaftet sein.

Die diagnostischen Kriterien für ADHS (siehe: Was ist ADHS; Subtypen) bei Erwachsenen sind bislang mit denen im Kindes- und Jugendalter identisch. Dies wird von Fachleuten kritisiert (siehe Leitlinien Erwachsene), weil sich die Symptomatik im Jugend- und Erwachsenenalter wandelt. Die motorische Unruhe, die häufig bei Kindern dominiert, vermindert sich systematisch im Verlauf des Jugendalters und Merkmale von Unaufmerksamkeit, Impulsivität (nicht abwarten können) sowie Schwierigkeiten, den Alltag zu organisieren treten stärker in den Vordergrund. Außerdem dominieren mitunter komorbide Störungen, wie Substanzmittelmissbrauch, dissoziales Verhalten und affektive Störungen (siehe Komorbidität).

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Wie ist der Verlauf von ADHS?

Die ADHS-Symptomatik kann typischerweise im Kindergartenalter erkannt werden, wobei bereits im Säuglingsalter eher unspezifische Merkmale von Regulationsstörungen oder auch schon deutlich erhöhter Unruhe gehäuft vorkommen.

Spätestens mit der Einschulung sind die Symptome der ADHS gut erkennbar; der Beginn einer ADHS-Symptomatik deutlich nach der Einschulung ist extrem ungewöhnlich und kann allenfalls mit schwacher Symptomausprägung, primärer Aufmerksamkeitsstörung oder bei ausgeprägt günstigem pädagogischen Umfeld in den ersten Schuljahren erklärt werden. Ansonsten erfordert ein Symptombeginn deutlich nach der Einschulung eine intensive differenzialdiagnostische Abklärung (z.B. Depressive Störung, Substanzmittemissbrauch, Persönlichkeitsstörung).

Eine Verminderung der motorischen Unruhe tritt auch unbehandelt in der Regel im Verlauf der Pubertät ein. In der Stellungnahme der Bundesärztekammer wird darauf verwiesen, dass Verlaufsuntersuchungen an klinischen Inanspruchnahmepopulationen eine Persistenz der Störung ins Adoleszenzalter bei 40 - 80 % der Kinder mit der Diagnose ADHS zeigen. Je nach Definition der Remission von ADHS-Symptomen zeigen sich unterschiedliche Häufigkeiten: Eine Remission der ADHS wird zu 60-70 % beschrieben, was bedeutet, dass ca. 1/3 der Patienten bis ins Erwachsenenalter hinein die Diagnose einer ADHS aufweisen. Einzelne Symptome zeigen eine sehr hohe Persistenz. Weniger als 5 ADHS-Symptome und keine psychosoziale Beeinträchtigung fanden sich nur in 10 % der Fälle. Langzeitstudien von verhaltenstherapeutisch und/oder pharmakotherapeutisch behandelten Patienten weisen auf günstigere Verläufe hin. Zum Verlauf der ADHS speziell im höheren Erwachsenenalter liegen bislang keine Studien vor. Aus Einzelfallschilderungen ist bekannt, dass ADHS auch in der Altersgruppe der 50-Jährigen besteht und zu relevanten Funktionsstörungen führt.

Die Persistenz der Symptomatik bei Kindern mit der Diagnose ADHS hängt mit verschiedenen Variablen zusammen. Zum einen scheint eine positive Korrelation mit dem initialen Ausmaß der hyperkinetischen und impulsiven Symptomatik zu bestehen. Ungünstigen Einfluss auf die Persistenz haben darüber hinaus die Komorbidität von oppositionellen Störungen und Störungen des Sozialverhaltens, Störungen der Familienbeziehungsmuster, spezifische Konflikte zwischen Eltern und Kindern sowie mütterliche Depression.

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Wie häufig ist ADHS?

Die Prävalenz von ADHS diagnostiziert nach den strengen Kriterien von ICD-10 (siehe Subtypen) liegt bei Kindern im Schulalter im Bereich von 1-3%, nach den weit gefassteren Kriterien von DSM-IV (siehe Subtypen) liegt die Prävalenzrate bei etwa 3-7%. Damit wären etwa 300.000 bis 700.000 der Kinder und Jugendlichen in Deutschland von ADHS betroffen. Noch höher ist die Zahl der Kinder, die eine weniger starke Symptomausprägung haben. Jungen sind dabei gegenüber Mädchen insgesamt zwei- bis viermal häufiger betroffen. Mädchen mit ADHS weisen eher eine geringer ausgeprägte Kernsymptomatik der ADHS auf (vor allem geringere Hyperaktivität / Impulsivität), haben aber häufiger intellektuelle Beeinträchtigungen und emotionale Auffälligkeiten (z. B. depressive Verstimmung). ADHS wird bei Mädchen häufiger übersehen. Zur Häufigkeit der Störung bei Erwachsenen liegen keine ausführlichen Studien vor. Bei einer Persistenz von bis zu 33% in das Erwachsenenalter ist davon auszugehen, dass 2-3% der Erwachsenen die Kriterien einer ADHS erfüllen. Dabei scheint die Störung bei männlichen Patienten häufiger als bei weiblichen Patienten mit Verhaltens- oder Persönlichkeitsstörungen sowie Abhängigkeitserkrankungen assoziiert zu sein.

Literatur

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Gibt es eine Zunahme von ADHS?

Es gibt keine Studie, die diese Frage umfassend beantworten kann. Verschiedene Untersuchungen geben Hinweise darauf, dass ADHS in den letzten Jahren zumindest nicht stark zugenommen hat. Allerdings ist die Wahrnehmung des Phänomens in Medien und Gesellschaft deutlich gestiegen und hat daher mancherorts zu dem Eindruck geführt, dass ADHS häufiger geworden sei. Eventuell weisen heutzutage mehr Kinder mit ADHS eine psychosoziale Beeinträchtigung auf, weil sie einerseits höheren Leistungsanforderungen (z. B. Schule) genügen müssen und es gleichzeitig an manchen äußeren Strukturhilfen (z. B. kompetente Erziehung) mangelt. Genauere Untersuchungen dazu stehen noch aus.

Literatur

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Welche komorbiden Störungen treten auf?

Eine isolierte ADHS ist die Ausnahme. Bis zu 80% der Kinder mit der Diagnose einer ADHS haben komorbide Störungen, also zusätzliche Diagnosen.

• Oppositionelle Verhaltensstörungen (bis zu 84% in Inanspruchnahmepopulationen mit ADHS; durchschnittlich 45-55%; 10fach erhöhtes Risiko für oppositionelle/ dissoziale Verhaltensstörungen, wenn ADHS vorhanden ist)
• Dissoziale Störungen/ Störungen des Sozialverhaltens (bis zu 56% in Inanspruchnahmepopulationen mit ADHS; durchschnittlich 33-45%; 10fach erhöhtes Risiko für Oppositionelle/ dissoziale Verhaltensstörungen, wenn ADHS vorhanden ist)
• Angststörungen (10 - 50 % in Inanspruchnahmepopulationen mit ADHS; durchschnittlich 25-35%; 3fach erhöhtes Risiko für Angststörungen, wenn ADHS vorhanden ist). In Langzeitstudien haben Kinder mit ADHS jedoch kein erhöhtes Risiko für eine Angststörung in der Adoleszenz oder im jungen Erwachsenenalter im Vergleich zu gesunden Kontrollkindern. Bei Kindern mit Angststörungen tritt ADHS in 15 bis 30% der Fälle auf)
• Depressive Störungen (15% - 75% in Inanspruchnahmepopulationen; durchschnittlich 25-30%; 5fach erhöhtes Risiko für Depressive Störungen, wenn ADHS vorhanden ist). Bei Kindern mit Depressiven Störungen tritt ADHS in 13 bis 63% der Fälle auf. Langzeitstudien zeigen bei 26% hyperkinetischer Kinder im jungen Erwachsenenalter eine Depression. Dieses Risiko scheint durch die Komorbidität mit Störungen des Sozialverhaltens zumindest teilweise erklärbar.
• Der Zusammenhang von ADHS mit bipolaren Störungen wird kontrovers diskutiert, weil die Diagnose der bipolaren Störung im Kindesalter selbst sehr kontrovers gesehen wird. Nach den gängigen Kriterien kann diese Störung bei 6-27% in Inanspruchnahmepopulationen mit ADHS diagnostiziert werden. Diese Zahl reduziert sich auf 6 – 19 %, wenn überlappende Symptome abgezogen werden. In Follow-up-Studien wurden bisher jedoch keine erhöhten Raten von Patienten mit bipolaren Störungen gefunden.
• Tic-Störungen finden sich im Kindesalter bei bis zu 18 % der Bevölkerung. In Inanspruchnahmestichproben mit ADHS treten Tics etwas häufiger auf (12-34%). Bei Patienten mit Tourette-Syndrom ist ADHS weit verbreitet (25-85%).
• Auch ist eine substantielle Komorbidität bei einer Subgruppe von Patienten mit einer Asperger-Störung beschrieben worden. Bei Patienten mit Autismus-Spektrum-Störungen wird in 26% der Fälle auch ADHS diagnostiziert.
• Störungen der motorischen Koordinationsfähigkeit (bis 50%)
• Sprachstörungen (bis 50%)
• Lese- / Rechtschreibstörungen (8-39%)
• Rechenstörungen (12 – 33%)

Darüber hinaus sind Personen mit ADHS gehäuft mit anderen komorbiden Problemen behaftet, die nicht den Status einer Diagnose haben.

Literatur

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Können ADHS-Symptome auch ausschließlich durch familiäre Bedingungen ausgelöst werden?

Allenfalls in sehr extremen Fällen. Die Forschung geht davon aus, dass ADHS-Symptome auf der Basis einer biologischen Disposition (Vulnerabilität) entstehen. Vor allem genetische Faktoren, aber auch Komplikationen während Schwangerschaft und Geburt können zur Entwicklung solcher Auffälligkeiten beitragen. Familiäre und auch schulische Bedingungen können aber die Ausprägung der Problematik und deren Verlauf wesentlich beeinflussen. Unter günstigen psychosozialen Bedingungen wird sich die Problematik deutlich schwächer ausprägen.

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Welches sind die Ursachen von ADHS?

Die Ursachen und Entstehungsbedingungen der ADHS sind noch nicht vollständig geklärt. Es gilt aber als sicher, dass das Störungsbild nicht auf eine einzige Ursache zurückzuführen ist, sondern dass mehrere Komponenten an der Verursachung beteiligt sind. In einem allgemeinen biopsychosozialen Modell lassen sich drei Hauptfaktoren unterscheiden:

• Genetische Faktoren spielen vermutlich die größte Rolle bei der Entstehung der Störung.
• Erworbene biologische Faktoren, z.B. durch Komplikationen in der Schwangerschaft und bei der Geburt können einen Einfluss haben.
• Ungünstige psychosoziale Bedingungen können die Symptomatik vermutlich verschärfen.

Diese Faktoren stoßen cerebrale Prozesse auf der neurobiologischen und der neuropsychologischen Ebene an, die schließlich die ADHS-Symptomatik auslösen, welche eine Zunahme an negativen Interaktionen mit Bezugspersonen bewirken, die ihrerseits wiederum eine Verschärfung der Symptomatik bewirken können. Komorbide Störungen oder Probleme sind vermutlich häufig Folge dieser Prozesse, sie können aber auch durch andere genetische Faktoren, erworbene biologische Faktoren oder Umweltfaktoren verursacht werden. Die Rolle von Ernährung ist nicht geklärt, sie scheint aber eher gering zu sein.

Allgemeines biopsychosoziales Modell zur Entstehung von ADHS (aus Döpfner et al., 2000; modifiziert).

Literatur       

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Welche cerebralen neurobiologischen Auffälligkeiten haben Kinder mit ADHS?

Bei Kindern mit ADHS lassen sich cerebrale Auffälligkeiten auf neuroanatomischer, neurochemischer und neurophysiologischer Ebene nachweisen.

• Neuroanatomisch lassen sich geringeres Gehirnvolumen, vor allem im rechten Frontallappen, den Basalganglien und dem Cerebellum nachweisen.
• Neurochemisch wurde eine erhöhte Dopamin-Transporter-Dichte im Striatum nachgewiesen. Die Wirksamkeit von Dopamin-Wiederaufnahmehemmern (Methylphenidat) und von Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern bei der Behandlung von ADHS unterstreichen den Einfluss dieser Neurotransmittersysteme.
• Neurophysiologisch lassen sich mit verschiedenen Messmethoden Auffälligkeiten nachweisen:
• EEG-Studien belegen ein reduziertes Arousal bei Stimulation, vermehrte Theta-Aktivität (die mit Müdigkeit und verminderter Aufmerksamkeitsfokussierung einhergeht) sowie reduzierter Beta-Aktivität (die mit verminderter Konzentrationsspanne einhergeht).
• SPECT-Studien zeigen einen reduzierten Blutfluss in Frontalhirn, Striatum und Cerebellum, was auf eine Unteraktivierung dieser Regionen hindeutet.
• PET-Studien sind inkonsistent, weisen aber bei Entscheidungsaufgaben auf unterschiedliche Aktivierung verschiedener Hirnregionen bei Patienten mit ADHS im Vergleich zu gesunden Kontrollen hin.
• FMRT-Studien weisen ebenfalls auf unterschiedliche Aktivierungen des Frontalhirns, der Basalganglien und des Cerebellums hin.

Literatur

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Welche Rolle spielen genetische Faktoren?

Zwillings-, Adoptions- und Familienstudien sowie molekulargenetische Untersuchungen weisen darauf hin, dass genetische Faktoren eine bedeutsame - vermutlich die wichtigste - Rolle bei der Entstehung von ADHS spielen:

• Verwandte ersten Grades von Kindern mit ADHS haben ein deutlich erhöhtes Risiko für ADHS (10-35%).
• ADHS eines Elternteils erhöht das Risiko für ADHS des Kindes bis zu 55%.
• Bei adoptierten Kindern mit ADHS haben die Eltern kein erhöhtes Risiko für ADHS.
• Zwillingsstudien weisen einen genetischen Anteil an der Entwicklung von ADHS nach, der zwischen 50% und 95% (durchschnittlich bei 80%) liegt.
• Molekulargenetische Studien weisen Zusammenhänge zwischen ADHS und Dopamintransporter- sowie Dopaminrezeptorgenen nach. Allerdings erklären diese Genpolymorphismen nur einen kleinen Anteil der ADHS (max. 5% der Varianz).

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Welche Rolle spielen erworbene biologische Faktoren?

Während der Schwangerschaft, der Geburt oder der Neugeborenenperiode erworbene biologische Faktoren spielen nicht die zentrale Rolle, wie ihnen mit dem Konzept der Minimalen Cerebralen Dysfunktion (MCD) früher zugeschrieben worden waren. Allerdings zeigen sich konsistente Zusammenhänge zwischen ADHS und:

• pränataler Nikotin- und Alkoholexposition
• geringem Geburtsgewicht und damit verbundenen geringen Hirnblutungen
• Bleiintoxikationen während der ersten zwei bis drei Lebensjahre
• Einige ältere Antikonvulsiva (Phenytoin, Phenobarbital) können ADHS-Symptome auslösen oder verstärken.

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Welche Rolle spielen ungünstige psychosoziale Bedingungen?

Ungünstige psychosoziale Bedingungen spielen bei der Verursachung der ADHS-Symptomatik vermutlich eine geringere Rolle. Es gibt einen geringen Zusammenhang zwischen erhöhten familiären Belastungen (z.B. unvollständige Familien, überbelegte Wohnungen) sowie psychischem Stress während der Schwangerschaft und ADHS. Das Umfeld eines Kindes hat vermutlich durch seine Ressourcen und Belastungen erhebliche Auswirkungen auf die Ausprägung von ADHS und die Bewältigung der Beeinträchtigungen, die aus der Störung resultieren. Pädagogische Kompetenzen und klar strukturierte Abläufe können im familiären und schulischen Alltag einen wesentlichen Beitrag zur Verminderung der Symptomatik und zur Kompensation der Störung leisten.

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Welche Rolle spielt die Ernährung?

Der Einfluss von Farb- und Konservierungsstoffen (Feingold-Hypothese) auf die Entwicklung von ADHS konnte nicht überzeugend nachgewiesen werden. Auch die Überprüfung der sogenannten Phosphat-Hypothese ergab keine konsistenten Ergebnisse. Diskutiert werden ferner allergische Reaktionen auf natürliche Nahrungsmittelbestandteile, die durch eine sogenannte oligoantigene Diät teilweise beeinflusst werden sollen. Allerdings ist bislang kein eindeutiger Wirkungsmechanismus bekannt, über den Nahrungsmittel bzw. Nahrungsmittelzusätze ADHS-Symptome auslösen oder verstärken. Diäten haben vermutlich bei einigen Kindern mit ADHS günstige Effekte. Allerdings sind die vorliegenden Studien methodisch sehr problematisch. In letzter Zeit wird der Einfluss einer Nahrungsergänzung mit ungesättigten Fettsäuren untersucht, wobei auch hier widersprüchliche Ergebnisse vorliegen. Neuere Studien scheinen einen Effekt einer solchen Nahrungsergänzung zu belegen, allerdings sind Replikationen notwendig, um den Einfluss besser abschätzen zu können.

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Welche neuropsychologische Auffälligkeiten haben Kinder mit ADHS?

Die bei Kindern mit ADHS beeinträchtigten neuropsychologische Funktionen umfassen die Selbstregulation, Flexibilität im Denken, Reaktionshemmung, Planen und Organisieren von Verhalten sowie dessen Sequenzierung. Hierbei sind insbesondere zwei Mechanismen und zwar die Hemmung von Impulsen (Inhibition) und das Arbeitsgedächtnis von zentraler Bedeutung. Personen mit ADHS besitzen möglicherweise ein geringeres Reaktionshemmungssystem und können so schlechter Reaktionen kontrollieren, die mit Bestrafung oder Nichtverstärkung verbunden sind.

Inhibitorische Prozesse sind die Grundlage für exekutive Funktionen, die sich als psychologische Prozesse beschreiben lassen, die der Ausführung von Handlungen unmittelbar vorangehen oder sie begleiten. Bei Kindern mit ADHS können Beeinträchtigungen in vier exekutiven Funktionen nachgewiesen werden:

• im (nonverbalen) Arbeitsgedächtnis (z.B. bei der Antizipation von Verhaltenskonsequenzen und bei der zeitlichen Organisation von Verhalten);
• in der Selbstregulation von Affekten, der Motivation und der Aufmerksamkeit;
• in der Internalisierung und Automation von Sprache (z.B. durch Selbstinstruktionen oder bei der Problemlösung) sowie
• in der Analyse und Entwicklung von Handlungssequenzen.

Neben beeinträchtigten exekutiven Funktionen wird auch Verzögerungsaversion, also eine spezifisch erhöhte Abneigung gegen Belohnungsverzögerungen angenommen, die sich in den Versuchen der ADHS-Kinder manifestiert, Verzögerungen zu entfliehen oder sie zu vermeiden. So tendieren Kinder mit ADHS dazu, eine geringere Belohnung einer größeren vorzuziehen, wenn sie auf die geringere Belohnung eine kürzere Zeit warten müssen.

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Welche Untersuchungen sind bei einem ADHS-Verdacht erforderlich?

Ziele der Diagnostik von Kindern und Jugendlichen mit ADHS sind:

• die Erfassung der individuellen Symptomatik (ADHS-Symptomatik und komorbide Symptomatik),
• die differenzialdiagnostische Abgrenzung gegenüber anderen Störungen,
• die Erfassung von körperlichen, kognitiven, motorischen, emotionalen und sozialen Faktoren, die zur Aufrechterhaltung der Symptomatik beitragen.

Die in der Diagnostik eingesetzten Methoden sind:

• Die Exploration mit dem Kind/ Jugendlichen und den verschiedenen Bezugspersonen einschließlich einer sorgfältigen Erhebung der Vorgeschichte sind die Grundlagen der Diagnostik von ADHS. Wichtig ist dabei, die Verhaltens- und Erlebensweisen des Patienten in verschiedenen sozialen Umgebungen durch verschiedene Informanten zu erfassen, um ein möglichst geschlossenes Bild zu erhalten.
• Fragebogen zur Erfassung der ADHS-Symptomatik sowie von komorbiden Symptomen des Kindes / Jugendlichen und von anderen relevanten Faktoren können dabei eine ergänzende Hilfe bei der diagnostischen Einschätzung darstellen.
• Eine körperliche Untersuchung gehört, ebenso wie die Beobachtung, Beschreibung und Bewertung des Verhaltens des Patienten in der Untersuchungssituation und der Exploration zu einer vollständigen Untersuchung.
• Häufig ist eine Intelligenz- und Leistungsdiagnostik und in einigen Fällen auch weitergehende neuropsychologische Untersuchungen mit entsprechender Verhaltensbeobachtung angezeigt.
• Bisher gibt es keine apparativen oder psychologischen Untersuchungs- oder Fragebogenverfahren, die alleine ausreichen, um die Diagnose einer ADHS zu sichern.

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Welche möglichen komorbiden Störungen sind zu beachten?

Ist die Diagnose einer ADHS gesichert, dann sollte eine differenzierte Erfassung der komorbiden Störungen erfolgen, da bei bis zu 80% der Kinder mindestens eine komorbide Störung vorliegt.

• Oppositionelle Verhaltensstörungen und dissoziale Störungen des Sozialverhaltens sind die häufigsten komorbiden Störungen und werden in der Regel von den Bezugspersonen spontan berichtet.
• Angststörungen und depressive Störungen treten ebenfalls häufig auf und werden am häufigsten übersehen.
• Störungen der motorischen Koordinationsfähigkeit fallen bei der körperlichen Untersuchung auf und sind auch an einem schlechtem Schriftbild zu erkennen.
• Sprachstörungen lassen sich ebenfalls in der Explorations- und Untersuchungssituation erkennen. Bei Verdacht sollte eine differenzierte Sprachdiagnostik erfolgen.
• Hinweise auf Lese- / Rechtschreibstörungen und Rechenstörungen finden sich in der Anamnese und müssen bei entsprechendem Verdacht testpsychologisch abgeklärt werden.
• Intelligenzminderungen sind nicht nur differenzialdiagnostisch zu beachten, sondern können ebenfalls komorbide auftreten. Im Vorschulalter wird daher prinzipiell eine Entwicklungs- und Intelligenzdiagnostik empfohlen. Im Schulalter ist sie zumindest bei Hinweis auf schulische Minderleistungen (oder auf Hochbegabung) notwendig.
• Tic-Störungen lassen sich meist in der Untersuchungssituation beobachten, sollten aber auch gezielt exploriert werden, da Tics nicht notwendigerweise auch in der Untersuchung auftreten.
• Kinder und Jugendliche mit ADHS können auch in ihrer sozialen Kompetenz und in ihrer Fähigkeit eingeschränkt sein, sich in andere Menschen hineinzuversetzen und sich für andere zu interessieren. Bei entsprechenden Hinweisen sollte auch die Diagnose einer autistischen Störung (vor allem Asperger-Störung) überprüft werden.

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Welche differenzialdiagnostischen Aspekte sind zu berücksichtigen?

In der differentialdiagnostischen Abklärung sind zu allererst Varianten eines altersentsprechenden Verhaltens zu berücksichtigen. Mangelnde Aufmerksamkeit kann viele Gründe haben. Neben einer ADHS sind häufige Ursachen Störungen des Sozialverhaltens, schulische Probleme durch Über- oder Unterforderung (speziell durch LRS und Dyskalkulie) sowie emotionale Störungen, wie Angst- und Zwangsstörungen oder Depressionen. Darüber hinaus können Ursachen mangelnder Aufmerksamkeit in schwierigen familiären, schulischen oder anderen Umfeldbedingungen des Kindes liegen. Zu beachten ist außerdem das Vorliegen von Sinnesschädigungen (Sehen, Hören), neurologischen Erkrankungen (z. B. Epilepsie, Hyperthyreose, Schädel-Hirn-Trauma) und eine regelmäßige Einnahme von Medikamenten (insbesondere von Phenobarbital, Antihistaminika, Steroiden, Sympathomimetika). In den kinderpsychiatrischen Leitlinien ist ein Entscheidungsbaum aufgeführt, der die differenzialdiagnostische Einordnung erleichtern soll.

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Was ist bei der Exploration zu beachten?

Die Exploration des Patienten und der Bezugspersonen bezieht sich auf:

• das Auftreten der Leitsymptome der Störung, auf die Häufigkeit, Intensität und situative Variabilität der Symptomatik (z. B. Symptomatik in der Familie, bei fremdbestimmten oder bei selbstbestimmten Aktivitäten, Symptomatik im Kindergarten bzw. in der Schule);
• die komorbide Symptomatik und auf Begleitprobleme (z. B. beeinträchtigte Beziehungen zu Familienmitgliedern, zu Erziehern / Lehrern und zu Gleichaltrigen) sowie
• die störungsspezifische Entwicklungsgeschichte und die psychosozialen Bedingungen.

Je älter das Kind ist, umso stärker wird es in die Exploration einbezogen. Die Informationen der Bezugspersonen zur ADHS-Symptomatik sind jedoch meist zuverlässiger. Besonders hilfreich sind die Informationen des Patienten bei der Erfassung komorbider emotionaler Störungen.

Bei der klinischen Exploration und Anamnese können hochstrukturierte Interviews zu den Diagnosekriterien (z. B. Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter, Kinder – DIPS oder ADHS-Elterninterview, ADHS-EI) eingesetzt werden, sie haben sich aber in der Praxis nicht durchgesetzt. Häufiger werden halbstrukturierte Explorationsschemata (z. B. Explorationsschema für hyperkinetische und oppositionelle Verhaltensstörungen, ES-HOV und Diagnose-Checklisten (z. B. Diagnose Checkliste für Hyperkinetische Störungen bzw. für Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörungen, DCL-HKS / DCL-ADHS) angewandt.

Da es sich bei ADHS um ein Merkmalskontinuum handelt, muss der Untersucher trotz der Operationalisierung anhand von Diagnosekriterien entscheiden, ob eine berichtete Symptomatik als auffällig einzuschätzen ist, oder ob es sich eher um eine Normvariation handelt. Es sollte daher nicht nur eine Diagnose gestellt, sondern auch Aussagen zum Schweregrad der Symptomatik gemacht werden. Der Schweregrad der Symptomatik sowie die psychosoziale Beeinträchtigung im Alltag sind bei der Therapieplanung von großer Bedeutung.

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Welchen Stellenwert hat die Verhaltensbeobachtung?

Das Verhalten des Patienten wird während verschiedener Explorations- und Untersuchungssituationen (z. B. Spiel, testpsychologische und körperliche Untersuchung, Exploration der Eltern und des Patienten) beobachtet und beurteilt. Symptome einer ADHS müssen jedoch nicht unbedingt in der Untersuchungssituation feststellbar sein. In neuen Situationen und in Situationen, in denen das Kind nur mit einer anderen Person zusammen ist, lassen sich ADHS -Symptome bzw. -Auffälligkeiten häufig nicht eruieren. Eine Verhaltensbeobachtung im natürlichen Umfeld ist daher wünschenswert, jedoch in der Praxis oft nicht realisierbar. Videoaufnahmen von Verhaltensweisen in der Familie (z. B. Mittagessen, Hausaufgaben) oder in der Schule können sehr hilfreich sein.

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Welche Fragebögen sind hilfreich?

Standardisierte Fragebögen für die Eltern, für das Kind / den Jugendlichen und für den Erzieher / Lehrer können die Exploration ergänzen und erleichtern. Sie dienen der Erfassung der ADHS-Symptomatik und können für die Erkennung komorbider Symptome und Probleme nützlich sein. Bei der Erfassung der ADHS- (und oppositionell-aggressiver) Symptome sind Eltern- und Erzieher- / Lehrerfragebögen meist valider als Selbsturteilsverfahren. Bei der Erfassung komorbider emotionaler Symptome können Selbsturteilsverfahren sensitiver sein. Eine Zusammenfassung der wichtigsten Fragebogeninstrumente liefert Band 1 des Kinder-Diagnostik-Systems (KIDS1).

• Der halbstrukturierte Elternfragebogen für hyperkinetische und oppositionelle Verhaltensprobleme (EF-HOV) erfragt Kernsymptomatik, andere Auffälligkeiten, Ressourcen und Kompetenzen, die Entwicklungsgeschichte, familiäre und (vor)schulische Bedingungen sowie Vorbehandlungen und kann als Grundlage für eine vertiefte Exploration (z.B. mit dem Explorationsschema ES-HOV) benutzt werden.
• Zur genaueren Erfassung der ADHS-Symptomatik eignen sich Fragebögen, die die Symptome entsprechend ICD-10 und / oder DSM-IV überprüfen.
• Im deutschen Sprachraum liegt der Fremdbeurteilungsbogen für Hyperkinetische Störungen bzw. Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörungen (FBB-HKS / FBB-ADHS) als psychometrisch geprüftes und normiertes Verfahren vor, der sowohl zur Erfassung des Urteils von Eltern als auch von Erziehern / Lehrern eingesetzt werden kann.
• Für Kinder im Alter von drei bis sechs Jahren liegt eine für dieses Alter adaptierte Version vor, der Fremdbeurteilungsbogen für Vorschulkinder mit Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörungen (FBB- ADHS-V), der von Eltern und Erziehern beurteilt werden kann.
• Ab dem Alter von 11 Jahren kann der Selbstbeurteilungsbogen für Hyperkinetische Störungen bzw. Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörungen (SBB-HKS / SBB-ADHS) eingesetzt werden.
• Zur Erfassung der Symptomausprägung im Tagesverlauf eignet sich der ADHS-Tagesprofil-Bogen für Eltern (ADHS-TAP-Eltern) und für Lehrer (ADHS-TAP-Lehrer).
• Als problematisch muss die Anwendung der häufig eingesetzten 10-Item-Kurzform des Conners – Fragebogens eingeschätzt werden, da sie nicht nur ADHS-Symptomatik erfasst und vor allem im deutschen Sprachraum nicht normiert oder ausführlich psychometrisch untersucht worden ist. Zu den Conners - Fragebögen gibt es international verschiedene Langformen, von denen einige auch im deutschen Sprachraum untersucht wurden. Die Langformen erfassen neben der ADHS-Symptomatik auch andere Störungen und können daher als Breitband-Verfahren betrachtet werden, die bei der Diagnostik komorbider Störungen und auch bei der differenzialdiagnostischen Abgrenzung besonders hilfreich sein können (Conners-Fragebögen).
• Zur Erfassung von komorbiden Störungen eignet sich das Fragebogensystem von Achenbach, das auch psychometrisch untersucht und überwiegend auch normiert ist. Es besteht im Kern aus
• dem Elternfragebogen über das Verhalten von Kindern und Jugendlichen (CBCL/4-18),
• dem Lehrerfragebogen über das Verhalten von Kindern und Jugendlichen (TRF) und
• dem Fragebogen für Jugendliche (YSR).
• Außerdem kann der von Goodman entwickelte und im deutschen Sprachraum ebenfalls überprüfte und für die Elternversion normierte Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) eingesetzt werden.
• Im Vorschulalter hat sich der Verhaltensbeurteilungsbogen für Vorschulkinder (VBV) bewährt.

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Welche psychologischen Testverfahren sind notwendig?

Eine Intelligenz-, Leistungs- und Entwicklungsdiagnostik ist bei Kindern mit ADHS aus drei Gründen angebracht:

1. Die Symptomatik kann auch einen Hinweis auf eine schulische generelle oder bereichsspezifische Überforderung darstellen.
2. ADHS geht gehäuft mit Leistungs- und Entwicklungsdefiziten einher, die bei der Interventionsplanung beachtet werden müssen.
3. Die Verhaltensbeobachtung in der Leistungsdiagnostik liefert Hinweise auf das situationsübergreifende Auftreten der ADHS-Symptomatik.
   Bei Kindern im Vorschulalter ist eine differenzierte Entwicklungsdiagnostik deshalb wichtig, weil Entwicklungsstörungen bei der körperlichen Untersuchung bzw. der Exploration des Kindes nicht immer erkennbar sind und weil anamnestische Angaben weniger zuverlässig sind als im Schulalter (z.B. durch Schulnoten).

Bei Schulkindern sollten Intelligenztests und Tests zur Erfassung von Lese-/ Rechtschreibstörungen bzw. Rechenstörungen dann durchgeführt werden, wenn die schulischen Leistungen beeinträchtigt sind.

Es gibt jedoch kein testpsychologisches Verfahren, mit dem eine ADHS definitiv festgestellt werden kann. Die Diagnose einer ADHS ist eine klinische Diagnose. Neuropsychologische Tests zur Erfassung der Aufmerksamkeit, der Impulsivität und der exekutiven Funktionen können bei der Erfassung umschriebener Defizite hilfreich sein, sie sind aber nicht so aussagekräftig, dass sie routinemäßig bei der Diagnose der Störung eingesetzt werden müssen. In der klinischen Einzelfalldiagnostik haben sie nur einen begrenzten Nutzen, weil Kinder mit auffälligen Werten in diesen Verfahren zwar häufig auch per Fragebogen oder Interview als auffällig eingeschätzt werden; umgekehrt aber viele Kinder per Test fälschlicherweise als unauffällig eingeschätzt werden, die in der Schule oder Familie als auffällig beurteilt werden. Diese Trefferquote wird zwar durch die Kombination verschiedener neuropsychologischer Tests verbessert, sie bleibt aber weiterhin begrenzt. Bei neuropsychologischen Auffälligkeiten ist also stets darauf zu achten, ob gleichzeitig klinische Korrelate einer ADHS vorliegen. Umgekehrt schließen gute Testleistungen in neuropsychologischen Verfahren zur Aufmerksamkeit oder Impulsivität die Diagnose einer ADHS nicht aus.

Computerbasierte Tests der Aufmerksamkeit (z. B. Continuous Performance Tests, CPT) sind daher im Allgemeinen bei der Diagnosefindung nicht nützlich, da sie bei häufig hoher
Spezifität eine geringe Sensitivität haben. Trotzdem können diese Tests wertvolle Informationen über Aufmerksamkeits- und andere neuropsychologische Leistungen geben, die häufig auch therapierelevant sind.

Instrumente zur Messung des Aktivitätsniveaus (z. B. Aktometer) sind nur von begrenztem klinischen Nutzen, da die Hyperaktivität per se nicht die Ursache für die Beeinträchtigung des Patienten darstellt, sondern die Situationsangemessenheit des Aktivitätsniveaus.

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Welche körperlichen Untersuchungen sind notwendig?

Eine internistische und neurologische Untersuchung sowie der Kontakt zum vorbehandelnden Arzt dienen der Prüfung, ob begleitende körperliche Erkrankungen vorliegen und können zur Veranlassung weiterführender Untersuchungen führen (z. B. Labordiagnostik, EEG, bildgebende Verfahren). Spezifische körperliche Merkmale einer ADHS existieren nicht. Bei medikamentöser Therapie sind noch zusätzliche Untersuchungen indiziert.

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Welche Besonderheiten gibt es bei der Untersuchung von Vorschulkindern?

Ab dem Alter von etwa 6 Jahren ist die diagnostische Abklärung der Kernsymptome Aufmerksamkeitsstörung, Hyperaktivität und mangelnde Impulskontrolle relativ gut möglich. Aber schon im Kindergartenalter zeigen sich in der Regel die typischen Auffälligkeiten von ADHS, so dass die Diagnose ADHS gestellt werden kann. Allerdings bestehen im Altersbereich zwischen 4 bis 6 Jahren gewisse diagnostische Unsicherheiten, da eine Abgrenzung von anderen Störungen mit ähnlichen Symptomen und von Normvariationen sehr schwer ist; vor allem, wenn die Symptomatik nur mittelgradig ausgeprägt ist.

In den ersten drei Lebensjahren sollte man lediglich von Risikofaktoren sprechen, wenn Kinder hinsichtlich Motorik und anderer Verhaltensweisen auffällig sind. Letztere können nicht nur Vorboten einer ADHS, sondern auch einer Vielzahl anderer psychischer Störungen sein.

In jedem Fall sollte im Vorschulalter eine differenzierte Entwicklungsdiagnostik prinzipiell durchgeführt werden, da anamnestische Hinweise zum Entwicklungsstand des Kindes häufig wenig valide sind. Wie auch im Schulalter sollten nicht nur die Eltern exploriert werden, sondern auch das Urteil von Erziehern eingeholt werden.

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Sind zusätzliche Untersuchungen notwendig, wenn eine medikamentöse Therapie geplant ist?

Vor einer medikamentösen Behandlung sollten die Patienten körperlich untersucht werden, einschließlich Blutdruck- und Pulsmessung, sowie eine gründliche Anamnese erhoben werden. Diese sollte explizit nach körperlicher Belastbarkeit fragen, nach Episoden von Müdigkeit und Erschöpfung oder Brustschmerzen unter Belastung, Herzerkrankungen des Patienten sowie nach Hinweisen auf ein Anfallsleiden. In der Familienanamnese sollten plötzliche und ungeklärte Todesfälle und Herzerkrankungen erfragt werden. Wenn Hinweiszeichen auf ein kardiales Risiko oder auf ein Anfallsleiden vorliegen, sollten weitergehende Untersuchungen erfolgen. Absolute und relative Kontraindikationen für medikamentöse Therapie sollten erhoben werden.

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Wie notwendig ist eine Verlaufsdiagnostik?

Eine sorgfältige und umfassende Eingangsdiagnostik ist die Voraussetzung für ein gezieltes und maßgeschneidertes individuelles Behandlungsprogramm. Nur so kann zunächst die Voraussetzung für eine Verbesserung der Lebenssituation des Kindes und der Familie geschaffen werden.

Anhand einer Verlaufskontrolle wird überprüft, inwieweit sich die ADHS-Symptomatik und komorbide Symptome sowie Funktionseinschränkungen im Bereich der Leistungsfähigkeit und der sozialen Beziehungen im Verlauf der Therapie vermindern. Bei medikamentöser Therapie werden zusätzlich potentielle unerwünschte Wirkungen erhoben sowie körperliche Kontrollen durchgeführt. Die Verlaufsdiagnostik ermöglicht so die Optimierung des Behandlungsprogramms. Die klinische Exploration des Patienten und vor allem seiner Bezugspersonen (Eltern, Erzieher oder Lehrer) bietet die Grundlage der klinischen Verlaufskontrolle. Der Grad der Veränderung lässt sich anhand einer klinischen Gesamtbeurteilungsskala (ADHS-KGE) dokumentieren. Fragebogenverfahren zur Erfassung des Urteils der Eltern und der Lehrer / Erzieher können ebenfalls sehr nützlich und zeitökonomisch eingesetzt werden. Eine individualisierte Verlaufsdiagnostik hilft zu überprüfen, in welchem Maße sich die spezifischen, individuellen Probleme vermindert haben und die individuellen Behandlungsziele erreicht wurden. Die Beurteilung von Veränderungen anhand von (neuro-) psychologischen Testverfahren oder von Verhaltensbeobachtungen kann ergänzend hilfreich sein.

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